超低出生体重儿｜极低出生体重儿在产房/手术室的保暖策略
张谦慎
南方医科大学附属深圳妇幼保健院新生儿科
极低出生体重儿（very low birth weight infant，VLBWI）发育不成熟，如保暖不当导致在产房迅速失热，体温每分钟可降低0.2~1.0 ℃[1]。VLBWI体温过低严重影响存活率和患病率以及长期预后[2]。近年，新生儿专家意识到VLBWI在产房采用合理保暖策略具有特殊意义，世界卫生组织和美国儿科学会将产房保暖作为VLBWI复苏的重要组成部分[1-3]。我国产房/手术室VLBWI体温过低现象仍较为普遍，医务人员对合理保暖及其重要性的了解有待提高。现对产房/手术室VLBWI体温过低的病理生理学机制、高危因素及不良影响、诊断/预防和目前常用的热保护策略进行总结。
一、VLBWI体温过低的定义及发生率 目前，世界卫生组织定义新生儿体温低于36.5 ℃即为体温过低。36~36.4 ℃为轻度体温过低（冷应激）；32~35.9 ℃为中度体温过低，应立即复温；＜32 ℃为严重体温过低，预后差，需要紧急救治。体温过低是VLBWI发病和死亡的重要原因，新生儿发生体温过低时应根据医疗人员、设施情况以及严重程度，采取适宜的保暖方法以尽快复温[2]。
新生儿维持正常体温的能力非常有限，没有热保护时新生儿在功能上是冷血的，即根据环境温度改变体温，容易出现低温或超热状况，体温过低是VLBWI发病和死亡的主要原因[4]。新生儿出生时裸露于23 ℃环境时如同成人裸体处于0 ℃的环境[2]。尽管复苏技术不断进步，40%~50%的早产新生儿仍经历低温状态[2-4]。约66%~93%的超低出生体重儿在转入新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）时体温过低[5]，而体重1 000~1 500 g新生儿体温过低发生率为31%~78%[6]。美国EPICure队列研究发现，40%的胎龄＜26周早产儿入院体温＜35 ℃，是导致死亡的独立危险因素[7]。
二、体温过低对VLBWI的影响 体温过低对VLBWI是灾难性的，在产房发生体温过低严重影响VLBWI病死率、患病率以及长期预后，一些主要并发症如支气管肺发育不良、脑室周围出血都可能受生后产房保暖干预的影响[8]。
国外对5 000多例新生儿的调查发现，入院体温与病死率和晚发型败血症发生率呈负相关，入院体温在36 ℃以下每下降1 ℃病死率增加28%，晚发型败血症发生率增加11%[9]。出生体重＜1 500 g的VLBWI重度体温过低与3~4级脑室内出血和死亡风险增加相关[10]。新生儿体温过低可引起多种严重并发症，包括低血糖、呼吸困难、缺氧、代谢性酸中毒等，导致血容量和体循环动脉压下降，降低心输出量及增加外周阻力，如任其发展，可发生永久性组织损伤、脑损伤甚至死亡[1-2]。研究发现，体温过低程度较重或持续时间较长，可导致呼吸窘迫VLBWI肺表面活性物质制剂疗效下降，对肺功能有负面影响[11]。冷应激可以增加氧需求，导致呼吸衰竭和低血糖，无氧代谢导致代谢性酸中毒和肺血管收缩，造成心输出量减少、酸碱平衡失调、休克、凝血障碍，甚至导致严重脑室内出血、坏死性小肠结肠炎和急性肾功能衰竭[8]。
体温过低导致各种生理应激，延迟胎儿向新生儿的过渡，是VLBWI死亡的独立危险因素。体温过低的VLBWI可表现为易激惹、活动多、心动过速/心动过缓、呼吸困难、发绀、皮肤斑点状花纹或苍白。及时识别新生儿体温过低的体征和症状至关重要。
三、VLBWI失热方式和体温调节机制 宫内温度38 ℃，VLBWI离开温暖的子宫，在相对较冷环境下立刻通过以下方式失热：体表羊水蒸发；接触体重秤、冷床垫或冷衣物时传导失热；冷气流暴露时对流失热；以及附近墙壁或窗户引起辐射失热。VLBWI体温过低最多见于生后前10~20 min未给予合理保暖时，大量失热可使体温下降2~4 ℃[2]。
研究证实，体温过低并非早产并发症，而是保暖不当的结果[10]。主要原因是：（1）医务人员缺乏新生儿保暖知识和相关培训；（2）仍采用传统保暖策略而未强调VLBWI的特殊需求；（3）初始评估后未密切监测VLBWI体温；（4）医务人员缺乏新生儿最佳环境温度的知识；（5）仅少数医务人员掌握如何使用保暖设备（如两用暖箱-辐射台、化学加热床垫、暖箱、塑料袋或保鲜膜）；（6）产房和NICU环境温度经常＜25 ℃。
此外，以下情况也极易导致体温下降[11]：（1）各种诊疗操作如脐动静脉置管、气管插管、X射线检查、测量生命体征或吸痰；（2）VLBWI暖箱未设置湿度或打开暖箱过久造成温度和湿度快速降低；（3）扩容时使用室温生理盐水或血液时。以上提示，生后转入NICU的前12 h内诊疗操作极易影响VLBWI的体温[8]。
四、VLBWI产房保暖策略 已证明常规辐射台+预热毛巾擦干对很多VLBWI是无效的，必须给予额外的保暖干预以减少失热。VLBWI保暖并不复杂、昂贵，保障进入NICU时体温正常是VLBWI保暖的主要目标。美国儿科学会建议胎龄＜29周早产儿必须给予常规产房热保护策略和辅助干预措施，如封闭性皮肤包裹，以防止VLBWI体温过低[11]。最近，Cochrane综述支持胎龄＜28周早产儿不擦干直接使用聚乙烯塑料膜包裹，并联合使用肤温探头和辐射保暖台[12]。
（一）分娩前准备—产房准备
1.升高产房（或手术室）室温，消除室内气流：世界卫生组织指南建议分娩区房间室温至少25~28 ℃，湿度50%，消除门窗或空调/电扇所致室内气流[2]。如室温达不到要求，可采用电暖器升高产房温度。产房温度不能根据成人舒适度来设定。世界卫生组织建议根据估计胎儿体重来设置室温，胎儿体重1.0~1.5 kg时推荐室温30~33 ℃；1.5~2.0 kg时推荐室温28~30 ℃；2.0~2.5 kg时推荐室温26~28 ℃。
2.启动辐射台，预热婴儿接触的物表和用品：提前10 min打开产房辐射台，辐射台设置为手动模式至100%最大输出；聚氨酯塑料袋或保鲜膜置于预热辐射台上；2顶婴儿帽放在化学床垫下预热；预热接触婴儿的床垫、毯子；确认转运暖箱已预热并可用；确认氧气经过湿化和加温；备好脉搏氧饱和度监测仪。
3.有条件时预热化学床垫：化学床垫（Trans Warmer）充满乙酸钠凝胶，床垫内磁盘产生凝胶结晶而产热。研究证明，使用化学床垫结合聚氨酯塑料袋可减少体温过低的发生，提高平均入院温度[13]。
4.预热塑料袋或保鲜膜：2005年美国儿科学会和美国心脏协会建议出生体重＜1 500 g、胎龄＜29周的早产儿应在生后1 min内放置于高传热性食品级聚乙烯袋内或薄膜包裹，不擦干，但要包裹住肩以下部位[14]。聚乙烯袋或薄膜可创建VLBWI与塑料之间的微环境，形成温湿空气贴近皮肤；透明包裹便于辐射热传递到VLBWI，且不影响评估及新生儿复苏。研究发现，塑料袋/薄膜可提高转入NICU时的体温，并显著减少3~4级脑室内出血的发生，降低病死率[15]。
目前有两种专利聚乙烯皮肤薄膜，分别是NeoWrap封闭性包裹（美国Fisher and Paykel公司）和NeoDrape（美国NeoMed公司）。2种产品都是透明方形医疗级聚乙烯塑料，NeoWrap未经灭菌，NeoDrape无菌。美国儿科学会新生儿复苏指南提倡VLBWI使用商用聚乙烯塑料或食品塑料包裹，胎龄＜29周早产儿可使用食品级1 加仑（1 加仑=3.78 L）塑料袋[10]。
5.预热体温计及肤温探头：密切监测VLBWI核心体温在36.7~37.3 ℃至关重要，核心和外周体温差异保持在0.5~1 ℃[2]。根据世界卫生组织指南，每15分钟应检查1次VLBWI体温，以避免发生过热。数字温度计测量腋下温度时至少放置15 s后再读取温度。一般温度计读数最低35 ℃，可用于检测常规体温；医院新生儿科应具备低温体温计（读数低至25 ℃）。没有低温体温计时可根据其他表现如皮肤颜色、皮温、呼吸、心率和吃奶表现判断。
6.称重准备：VLBWI生后称重增加失热风险，最好推迟。如果必须称重，则尽量用预热毯子包住VLBWI，在预热电子秤上称量体重，称重后减去毯子的重量即为体重。
7.预热转运暖箱（35 ℃）：转运前通知NICU预热暖箱至箱温35 ℃，湿度70%。
8.复苏团队准备：至少包括1位新生儿副主任医师或住院总医师作为复苏负责人，1位新生儿科住院医师、1位产房或手术室护士准备保暖和复苏物品、药物。重要的是，须通过定期的仿真和模拟培训，确保每位成员明确自己的角色和职责。
（二）NICU准备
同产房一样，应增加NICU的室温；预热静脉输液袋；预热暖箱至35 ℃，箱内湿度应大于50%，超低出生体重儿应提高至85%；因为无法预知VLBWI何时入院，应保持预热暖箱随时可用；预热所有婴儿体表接触的物品，包括床单、衣服、床垫、体重秤和X射线片盒；备好呼吸机及管道，加温加湿气体；准备并预热相关操作如脐导管、气管插管、胸部X射线检查、静脉导管所需物品的无菌包；预热肺表面活性物质制剂；备好静脉导管，将静脉输液所需注射器或输液袋放入暖箱预热。这些干预措施虽简单，但容易忽视。
五、VLBWI产房或手术室的保暖步骤 经过迅速、有条不紊的设备、物品以及医务人员准备，胎龄＜29周和/或VLBWI生后保暖应按以下步骤进行[13-18]。
1. VLBWI娩出后在断脐前交给穿无菌衣的儿科医生，儿科医生将VLBWI放在预热毛巾中，立即（1 min内）放到辐射保暖的预热塑料袋或保鲜膜上，置于预热化学床垫上。不擦干直接塑料薄膜包裹或将肩部以下放在聚氨酯袋中，头/颜面用热毛巾轻柔擦干并戴上帽子，只面部暴露在外。在延迟脐带结扎期间保持预热毛巾覆盖新生儿；新生儿右手或右上肢连接脉搏血氧饱和度监测仪和辐射台肤温探头，脐带可保持暴露以备脐静脉置管。
2.将辐射保暖台调成伺服模式，VLBWI头部除塑料薄膜包裹外，加戴绒线帽（双层帽子或1顶帽子+1层塑料膜）。
3.在给予以上保暖措施的同时，根据新生儿复苏指南继续复苏。
4.一旦新生儿在产房给予塑料袋或保鲜膜包裹，保持包裹至关重要，频繁打开可导致微环境的相对湿度很快下降，增加失水和失热。透明塑料使得医务人员可以观察和评估婴儿，脐导管等操作也不需要打开透明包裹。
5.腹部放置温度探头，生后5~10 min测得VLBWI体温；根据世界卫生组织指南，应每15分钟检查1次VLBWI体温，以确认不会发生体温过低或过热，转运至NICU前保持体温＞36.0 ℃。体温过高定义为＞37.5 ℃，可导致VLBWI脑损伤。必要时可将辐射台伺服温度从37.5 ℃下调至37 ℃，入院体温达到36.5 ℃后去除聚乙烯薄膜包裹，可有效预防体温过高。
6.产房向NICU转运时，可采用以下方法保温：（1）预热转运暖箱/辐射台两用设备；（2）辐射台：VLBWI加用一条预热毛巾覆盖，转运至NICU期间用塑料膜封盖辐射台；（3）上述条件不具备时，可用预热毛巾+预热毯子或小棉被包裹后用小床快速转运。
7.到达NICU后连续监测腋温，确认VLBWI不会发生体温过低/过高。入院后VLBWI热平衡指体温恒定，建议在加温加湿暖箱（箱温35 ℃，湿度大于50%，超低出生体重儿85%）中停留30~60 min后再将患儿从塑料袋或保鲜膜中取出[19-20]。转入NICU病情初步稳定后，可采用暖箱内置体重仪称量体重。
8.肺表面活性物质（如需要）、注射器和液体袋使用前需经过预热，或输注前加温。
9.诊疗操作期间：超低出生体重儿生后最初12 h检查操作（如脐导管插入、气管插管、胸部X射线检查、置入静脉导管、吸痰、监测生命体征）期间易发生体温下降。因此，应尽量缩短操作时间，根据操作时间监测VLBWI体温，操作时将患儿放置于预热化学床垫可能是有益的；也可使用辅助加热灯照射操作部位，有助于加快诊疗操作过程，操作完成后尽快关闭暖箱，以防止操作中失热。
VLBWI体温过低不是早产并发症，而是保暖不合理的后果。应制订医院产房VLBWI保暖指南，并对所有围产相关医务人员包括新生儿科医师、助产士、产科或新生儿科护士进行充分培训和定期的仿真训练，使之成为所有胎龄28周以下早产儿的标准方法，并逐步扩展到胎龄35周以下早产儿[21]。提高医务人员对VLBWI保暖的理论知识和实践技能，采用合理的保暖策略必将明显降低体温过低的发生率，从而降低VLBWI的并发症发生率和病死率。